Директору МБОУ «Сартыковская НШ-ДС»
________________________________________
от ______________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
________________________________________
Адрес электронной почты для связи с
заявителем:
________________________________________
Телефоны заявителя:
________________________________________

Заявление
о приеме в общеобразовательное учреждение
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
____________________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
дату рождения,
_______________________________________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания,
_______________________________________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства

в _____________класс.
Сведения о родителях:
Мать:
____________________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
_______________________________________________________________________________________________________
_________
адрес места фактического проживания)

Отец:
____________________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
_______________________________________________________________________________________________________
_________
адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________________
____
Дата

подпись родителя (законного
представителя)

Имею/не имею право первоочередного приема:(нужное подчеркнуть)
- военнослужащий;
- сотрудник полиции;
- сотрудник ОВД, не являющийся сотрудником полиции;
- сотрудник органов уголовно-исполнительной системы, Федеральной противопожарной
службы госпожнадзора, таможенных органов и др. (ч. 14 ст. 3 Федерального закона от
30.12.2012 № 283-ФЗ).
Имею/не имею право преимущественного приема:(нужное подчеркнуть)
- дети, проживающие в одной семье, чьи братья и (или) сестры обучаются в МБОУ
«Сартыковская НШ-ДС», имеют общее место жительства.
С уставом, свидетельством о государственной аккредитации, лицензией на
осуществление образовательной деятельности, общеобразовательными программами, а также
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной

деятельности, права
ознакомлен(а).

и

обязанности

обучающихся

МБОУ

«Сартыковская

НШ-ДС»

родител (законного представителя)

___________________________________________________________________________
Дата подпись родителя
подпись родителя
(законного
представителя)
г.
ата
(законного
представителя)
Прошу организовать для моего ребенка обучение по адаптированной образовательной
программе в соответствии с заключением ТПМПК (в случае необходимости).
Даю согласие МБОУ «Сартыковская НШ-ДС» на обучение моего ребенка по адаптированной
программе (в случае необходимости)
___________________________________________________________________________________
___
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
___________________________________________________________________________________
ФИО ребенка

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
_ _________________
подпись родителя (законного представителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
2)
3)
4)
5)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________ _____________
Дата ________________20 ____ г.

Специалист
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Дата 20 ______________________ г.

Регистрационный номер №

от "___" _____________ 20 ___ г.